Revisión continua desde el diagnóstico hasta el pago,
asegurando calidad y precisión en cada etapa.
• Determinar punto de inicio o causa fundamental del evento.
Responsable de pago
• EPS
• ARL
• PÓLIZA ACCIDENTES
• Revisión exhaustiva que abarcará el motivo de consulta, la condición médica actual, el diagnóstico, un repaso detallado de la historia clínica, todo en concordancia con su evaluación médica inicial.
• Reconocer y comprender las carencias o requerimientos inmediatos.
• Examinar y comprender información recolectada para la toma de decisiones basados en hechos.
• Administrar y satisfacer los requerimientos y demandas del titular de manera eficiente y efectiva. .
• Disminuir reingresos a los servicios de hospitalización por complicaciones derivadas de la mala conformación de los procesos ambulatorios de atención.
Pagos justos por servicios de salud.
• Revisión administrativa del documento (Proforma DIAN).
• Constatar autorización emitida por el asegurador
• Auditoria propia del documento de acuerdo con manual tarifario pactado con el prestador o asegurador
• Evaluar cada item o concepto (cups)
• Conceptos autorizados v/s evaluación médica
Validación y toma de decisiones sobre los motivos de discrepancia en pagos médicos.
• Reconocer y comprender las razones detrás de la discrepancia o rechazo en un proceso de facturación o reclamación, con el objetivo de resolver y corregir la situación.
• Validar la documentación respaldatoria asociada a una transacción o proceso, asegurando su autenticidad y coherencia
• Determinar la aprobación de una discrepancia o reclamación en el proceso de conciliación de glosas
• Mantener y respaldar una discrepancia identificada durante el proceso de conciliación, sin aceptar su resolución inmediata
• Analizar, comparar y resolver discrepancias entre registros, transacciones o reclamaciones, con el objetivo de alcanzar un acuerdo o solución
• Documento formal que registra los resultados, acuerdos y decisiones alcanzados durante el proceso de conciliación
• Evaluación médica que respalda y justifica la declaración de incapacidad de un individuo, verificando la condición médica que impide su capacidad laboral y determinando su duración adecuada
Eficacia y prontitud en la recuperación laboral a través de seguimiento médico y cierre oportuno de casos.
• Medir y analizar la evolución y mejora en la salud del paciente durante su recuperación.
• Apoyo y orientación especializada a lo largo de la rehabilitación de un individuo, involucrando supervisión y asesoramiento por parte de profesionales de la salud asegurando una recuperación efectiva.
• La medición y análisis de los logros alcanzados durante la auditoría de rehabilitación integral, junto con las áreas en las que se han producido mejoras en términos de eficacia y rapidez en la recuperación de los pacientes.
Seguimiento integral para órdenes, cirugías y diagnósticos ambulatorios.
• Supervisar y gestionar de manera integral las órdenes médicas, cirugías y diagnósticos ambulatorios de un paciente, asegurando una atención continua y adecuada a lo largo del tiempo.
• Verificar la precisión y coherencia de los datos para asegurar que coincidan de manera adecuada.
• Examinar y valorar los resultados obtenidos a partir de la auditoría en procesos ambulatorios y crónicos, junto con la eficiencia de las operaciones realizadas, con el fin de identificar logros y áreas de mejora.
• Identificar cambios y ajustes en los procesos ambulatorios y crónicos, basados en los resultados y hallazgos de la auditoría, con el propósito de optimizar la atención, aumentar la eficiencia y lograr mejores resultados en la gestión de la salud de los pacientes.
Seguimiento integral a las necesidades de pacientes con cuidados crónicos
• Reconocer y registrar a los pacientes que presentan enfermedades de naturaleza crónica
• Valoración detallada de las demandas médicas, psicológicas y sociales de los pacientes con patologías crónicas, y asi, determinar recursos y servicios a abordar según la necesidad
• Supervisar y gestionar de manera holística las necesidades y tratamientos de los pacientes con patologías crónicas asegurando una atención continua y adaptada a lo largo del tiempo.
• Revisión y evaluación sistemática de los resultados y beneficios obtenidos a partir de las intervenciones y servicios proporcionados, con el fin de medir la eficacia de los tratamientos y ajustar en consecuencia.
• Identificación y aplicación de mejoras en la atención y cuidado.
